Los problemas de salud de las personas sin hogar
La falta de hogar tiene importantes implicaciones en la salud. Las personas sin hogar tienen mayor morbilidad y mortalidad que el resto de la población y se encuentran con importantes barreras en su acceso a la atención sanitaria. En este artículo se definen las características demográficas de este sector de la población, sus problemas de salud más frecuentes y la respuesta del sistema de salud a sus necesidades. Aunque los datos expuestos se refieren sobre todo a Canadá, buena parte de ellos son aplicables también a otros países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo. En este artículo se consideran personas sin hogar tanto las que duermen en la calle, en vehículos, en edificios abandonados o en otros lugares no destinados a la habitación, como las que disponen de un refugio que no cumple los requisitos básicos de seguridad y salubridad.
Con base en la capacidad de los refugios para las personas sin hogar, se estima que en las nueve áreas metropolitanas más importantes de Canadá hay unas 8 000 personas que duermen en estos refugios cada noche, lo cual representa un 5/10 000 de la población. El número de individuos que usan estos refugios al menos una vez al año es cinco veces mayor. Esta estimación no incluye a los individuos que duermen en la calle, más numerosos que los que duermen en refugios, y que, sólo en Vancouver, se estima que representan un 3/10 000 de la población. Estas cifras indican que el número total de personas sin hogar en Canadá es del orden de decenas de miles.
Las características demográficas de la población sin hogar varían de una ciudad a otra. Los varones solteros constituyen el grupo más numeroso en la mayoría de las ciudades canadienses: cerca de 70% en Vancouver, Edmonton y Calgary, y cerca de 50% en Ottawa. Generalmente son jóvenes, la mayoría entre 25 y 44 años de edad. Las mujeres solteras representan aproximadamente un cuarto de la población sin hogar en Vancouver, Edmonton y Toronto, pero solo 10% en Calgary y Ottawa. Estudios realizados en los Estados Unidos de América (EE.UU.) indican que, en comparación con las mujeres sin hogar y con hijos, las mujeres solas tienden a ser mayores y a presentar antecedentes de enfermedad mental o abuso de drogas. La falta de hogar afecta también a muchas familias con hijos. Los jóvenes de menos de 20 a 25 años sin hogar suelen proceder de familias en las que han sufrido maltratos físicos o abusos sexuales. Este segmento está subestimado porque la mayoría de ellos no duermen en refugios. En Canadá, la falta de hogar afecta particularmente a los aborígenes. Por ejemplo, en Edmonton representan 35% de la población sin hogar, pero solo 3,8% de la población total. Generalmente, los aborígenes se encuentran entre los que duermen en la calle, y no en refugios.
Las personas sin hogar tienen mayor riesgo de morir que el resto de la población. En comparación con la población joven de Québec, la tasa de mortalidad de los jóvenes sin hogar es 9 veces mayor para los varones y 31 veces mayor para las mujeres. En los EE.UU. la tasa de mortalidad de los varones sin hogar duplica a la de Canadá, diferencia que se debe a distintos factores, como las menores tasas de homicidio y de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y, posiblemente, la universalidad del seguro de salud en Canadá.
Las personas sin hogar sufren una gran variedad de problemas médicos y sus enfermedades pueden ser mucho más graves debido a factores como la pobreza extrema, el retraso en la búsqueda de atención médica, el incumplimiento del tratamiento, el deterioro cognitivo y los efectos adversos sobre la salud de la falta de hogar en sí misma. Los que viven en la calle tienden a presentar peor estado de salud que los que residen en refugios.
Entre los problemas médicos más frecuentes en la población adulta sin hogar se encuentran las convulsiones, la neumopatía obstructiva crónica, la artritis y otras enfermedades musculoesqueléticas. Enfermedades como la hipertensión, la diabetes y la anemia suelen estar mal controladas. Las infecciones respiratorias son frecuentes y la higiene bucodental suele ser mala. Los problemas cutáneos y podiátricos también son frecuentes. Los que viven en la calle son particularmente propensos a la celulitis, impétigo, estasis venoso, escabiosis y pediculosis. El uso de calzado inadecuado, la exposición prolongada a la humedad, los largos períodos caminando y de pie y los traumatismos menores repetitivos conducen frecuentemente a la onicomicosis, tinea pedis, callos y pie de inmersión.
También hay un aumento del riesgo de tuberculosis, diagnóstico que debería ser tenido en cuenta en todo individuo sin hogar con fiebre y tos productiva persistente. Más de la mitad de los casos son primoinfecciones. Entre los sin hogar de Toronto, la incidencia de tuberculosis activa (71/10 000) es unas 10 veces superior a la media de la provincia de Ontario. El tratamiento de la tuberculosis activa puede verse dificultado por su incumplimiento, la infecciosidad prolongada y la resistencia a los fármacos. El tratamiento observado directamente proporciona mayores tasas de curación y menos recidivas. Las personas sin hogar con tuberculina positiva y sin tuberculosis activa son candidatas a la profilaxis observada directamente.
Los factores de riesgo de infección por VIH más frecuentes entre los jóvenes canadienses sin hogar son la prostitución, la multiplicidad de parejas sexuales, la falta de utilización de preservativos y el consumo de drogas inyectables. Las tasas de infección son muy variables entre ciudades, e incluso dentro de una misma ciudad (entre 2,2 y 11,3% en Vancouver en 1988). El patrón de factores de riesgo de los adultos es diferente, con predominio del consumo de drogas sobre los comportamientos sexuales. La salud sexual y reproductiva constituye un importante problema para los jóvenes sin hogar. En Montreal, 25% de ellos se han prostituido. Las enfermedades de transmisión sexual son muy frecuentes, incluso entre los que no se prostituyen; las más prevalentes son la gonorrea y la infección por Chlamydia.
La violencia es una amenaza constante para las personas sin hogar. Una encuesta realizada en Toronto reveló que, en el año anterior, 40% de los individuos sin hogar habían sido agredidos y 21% de las mujeres habían sido violadas. Los varones sin hogar tienen una probabilidad nueve veces mayor de ser asesinados, en comparación con los varones en general. Las lesiones involuntarias constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, especialmente entre los varones; a menudo se deben a caídas o atropellos. La muerte por sobredosis involuntaria de drogas o alcohol también es frecuente.
Otro peligro importante es la exposición a los elementos meteorológicos. En invierno hay un alto riesgo de congelación e hipotermia, mientras que en verano se pueden producir quemaduras solares graves e insolación.
Al contrario de la creencia popular, solo una pequeña proporción de individuos sin hogar son esquizofrénicos (6-13%). Los trastornos afectivos son mucho más frecuentes (20-40%). Los trastornos por consumo de alcohol son extremadamente frecuentes, con una prevalencia de 60% en los varones, cifra seis a siete veces mayor que en la población en general. En EE.UU., la prevalencia media de trastornos por consumo de drogas se ha estimado en 30%. La cocaína (especialmente el crack) y la marijuana son las drogas ilícitas más consumidas por las personas sin hogar de Canadá.
Los adultos sin hogar tienen un alto consumo de atención sanitaria y a menudo reciben dicha atención en servicios de urgencias. Su ingreso en el hospital es hasta cinco veces más frecuente que en la población en general y las estancias son más prolongadas que las de otros pacientes con bajos ingresos. A menudo son trasladados a refugios, aunque no sea este el mejor medio para atender sus problemas. Las personas sin hogar se enfrentan a muchas barreras en su acceso a la atención sanitaria. En los EE.UU. uno de sus principales problemas es la falta de seguro de salud. Aunque en Canadá la cobertura del seguro de salud es universal, muchas personas sin hogar no pueden demostrar estar cubiertos, debido a pérdida o robo de sus documentos de identificación. Por otro lado, muchos de estos individuos no toman las medicaciones prescritas porque no pueden pagarlas. Además, hay otras barreras no relacionadas con el aseguramiento. La lucha diaria por la subsistencia puede hacerles percibir los problemas de salud como secundarios y muchas recomendaciones sobre reposo y cambios de dieta pueden ser imposibles de cumplir. El sistema de salud también fracasa frecuentemente en la provisión de tratamientos adecuados para las personas sin hogar con enfermedades mentales o problemas de abuso de drogas.
En resumen, la falta de hogar es un problema que afecta a un importante número de canadienses de todas las edades y que se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. El sistema de salud no cubre adecuadamente las necesidades de estos ciudadanos y son necesarias más investigaciones sobre la forma de cubrir dichas necesidades. La búsqueda de soluciones a largo plazo para el problema de la falta de hogar en sí misma sigue siendo una importante prioridad. (Hwang SW. Homelessness and health. CMAJ 2001;164:229-233).
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